Tutti i moduli
ProntoModuli › Sanità › Modulo esenzione ticket per reddito

Modulo esenzione ticket per reddito: modulo PDF e Word da scaricare

Aggiornato il 29 ottobre 2026✓ Fonte controllata il 29 ottobre 2026Gratis, senza registrazione
In breve

L'esenzione dal ticket per reddito (codici E01, E02, E03, E04) spetta a chi ha determinati requisiti di età, reddito o condizione. Spesso viene attribuita in automatico; l'autocertificazione serve soprattutto per la disoccupazione (E02) o se l'esenzione non risulta. Molte ASL hanno il loro modulo: se lo chiedono, usa quello.

PDF da stampareLo stampi e lo compili a penna (volendo anche al computer) · 50 KB
Scarica
Word (.docx)Da modificare come vuoi · 38 KB
Scarica

Gratis, si scarica subito, senza lasciare email.

Anteprima del modulo Modulo esenzione ticket per reddito

Compilalo qui

Scrivi i dati qui sotto e scarica il PDF già compilato, pronto da stampare e firmare. I dati restano sul tuo computer: il PDF viene creato nel tuo browser e noi non li riceviamo.

consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni false o mendaci, e della decadenza dai benefici eventualmente ottenuti sulla base di una dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/2000),

DICHIARA

di avere diritto all'esenzione dal pagamento del ticket per la seguente condizione, riferita al reddito complessivo del nucleo familiare dell'anno precedente:

La firma la metti a penna, dopo aver stampato.

I codici di esenzione per reddito

CodiceChi
E01Bambini sotto i 6 anni e persone sopra i 65 anni, con reddito familiare complessivo non superiore a 36.151,98 euro
E02Disoccupati (che hanno perso il lavoro) e familiari a carico, con reddito familiare sotto 8.263,31 euro, che salgono a 11.362,05 con il coniuge e di 516,46 euro per ogni figlio a carico
E03Titolari di assegno (ex pensione) sociale e familiari a carico
E04Titolari di pensione al minimo con più di 60 anni e familiari a carico, con le stesse soglie di reddito di E02

Il reddito da considerare è quello complessivo del nucleo familiare fiscale dell’anno precedente. Le Regioni possono prevedere esenzioni in più.

Come si chiede

  • Per E01, E03 ed E04 l’esenzione di solito risulta già dai dati del Ministero dell’Economia e il medico la vede sulla ricetta.
  • Se non risulta, o per E02, si presenta l’autocertificazione all’ASL o al medico, secondo le regole della Regione, spesso anche online.
Controlli

Le esenzioni vengono controllate con l’Agenzia delle Entrate: chi dichiara il falso paga i ticket non versati, le sanzioni e rischia la denuncia.

Domande frequenti

Chi ha diritto all’esenzione dal ticket per reddito?

Chi rientra nei codici E01-E04: età sotto 6 o sopra 65 anni con reddito familiare entro 36.151,98 euro, disoccupati, titolari di assegno sociale, pensionati al minimo sopra i 60 anni, con le soglie previste.

Serve l’autocertificazione?

Soprattutto per la disoccupazione (E02) o se l’esenzione non viene attribuita in automatico.

Dove si consegna?

All’ASL o al medico, secondo le regole della tua Regione; in molte Regioni anche online.

Fonti

Modulo scritto da ProntoModuli sulla base della norma: se la tua ASL ha un proprio modulo, usa quello.

Ultimo controllo delle fonti: 29 ottobre 2026. Le informazioni sono di carattere generale: per casi particolari chiedi all'ufficio che riceve il modulo.

Altri moduli che possono servirti